Začnem tým, od čoho sa odvíja veľa vecí v reprodukčnej medicíne. Tým je rodičovstvo. Veľkou témou rodičovstva je na jednej strane túžba po deťoch a na druhej strane ako sa človek cíti zodpovedný za to, aby deti vychoval, dokázal im dať, čo potrebujú.
Dnes máme krízu rodičovstva, pretože mnohí ľudia sa necítia na to, aby sa stali rodičom. Lekárka, ktorá sa pri výskume o umelom ukončení tehotenstva rozprávala s mnohými ženami, ktoré podstúpili potrat, zistila, že mnohé sa necítili schopné stať sa matkami. Obava, či sa dokážu o ďalšie dieťa postarať, vedie ľudí, ktorí môžu mať dieťa k tomu, že chcú odložiť ďalšie tehotenstvo. Rozhodnú sa vyhnúť tehotenstvu a môžu mať na to rôzne dôvody. Nedovolím si posudzovať, či sú dobré alebo nie; tie dôvody môžu byť zdravotné, sociálne, atď.
Na druhej strane je tu túžba párov, ktorí z nejakého dôvodu deti nemôžu mať, alebo sa im nedarí ich mať. Potom je veľmi dôležitá otázka, prečo chcú ľudia mať deti – ich motivácia. Túžia po dieťati pre jeho dobro, že chcú dať niekomu svoju lásku a berú to dieťa ako dar? Alebo je to preto, že si chcú uspokojiť svoju potrebu. Už majú dom, auto, tak ešte im chýba dieťa. Dnes sa stretávame aj s takýmto chápaním rodičovstva.
V tejto prezentácii chcem prebrať nasledujúce témy:
1. Základné informácie o plodnosti a reprodukcii
2. Eticky problémové (umelé) metódy ovplyvnenia plodnosti a reprodukcie
Ako fungujú z medicínskeho hľadiska
Zdravotné, etické a právne dopady
3. Eticky prijateľné (prirodzené) metódy ovplyvnenia plodnosti a reprodukcie
Ako fungujú z medicínskeho hľadiska
Zdravotné, etické a právne dopady
Plodnosť alebo neplodnosť je vecou celého manželského páru. V plodnosti zdravého muža existujú síce isté výkyvy, nie sú však zatiaľ známe tak, ako sú veľmi pekne z vedeckého hľadiska podchytené v prípade plodnosti ženy.
Podstatou reprodukčného cyklu u ženy je, že pôsobením hormónov a v dôsledku s tým spojených procesov, dochádza k zreniu folikulu vo vaječníku, z ktorého sa počas ovulácie uvoľňuje zrelá ženská pohlavná bunka oocyt. Oocyt putuje do maternice cez vajcovody, v ktorých môže byť oplodnený mužskou gamétou - spermiou. Tieto procesy sa prejavujú aj tým, že sa mení u ženy telesná teplota, mení sa hlien, ktorý sa vytvára krčkom maternice a uvoľňuje sa na vonkajšie rodidlá. Zároveň sa mení vnútorný pocit u ženy. Tiež sa mení výstelka maternice, ktorá rastie a prekrvuje sa, aby umožnila embryu uhniezdiť sa na 6-10 deň po oplodnení, čiže počatí. Toto sú zásadné fakty ohľadom oplodnenia, ktoré si treba uvedomiť, keď hovoríme o rôznych metódach plánovania rodičovstva. Väčšina metód zasahuje do tohto procesu oplodnenia, avšak niektoré zasahujú do procesu uhniezdenia.
Aké metódy sa teda používajú? Súčasná medicína žene dnes ponúka antikoncepciu. Je smutné a scestné, že aj umelé ukončenie tehotenstva sa ešte stale ponúka ako akási forma antikoncepcie. Existujú metódy bariérové, ktoré zabraňujú tomu, aby sa vajíčko a spermia stretli (prezervatív, diafragma). Ďalej sú to chemické metódy, ktoré deštrukčne pôsobia na spermie. A potom sú to súčasnou medicínou propagované hormonálne metódy.
Hormonálna antikoncepcia narúša prirodzený cyklus ženy. Hormonálna antikoncepcia navodzuje taký stav v tele, akoby žena bola tehotná. V oboch prípadoch ju ovplyvňujú hormóny, ktoré ovulácii bránia, čiže neovuluje. S tým súvisia aj zdravotné riziká používania antikoncepcie, ktoré sú obdobné u tehotných – zvyšuje sa zrážanlivosť krvi, ktorá môže dospieť až do trombo-embolickej choroby (Van Hylckama, 2009). Z času na čas počujete, že mladá žena brala antikoncepciu a pri jednoduchom chirurgickom zákroku v celkovej anezstéze došlo k pľúcnej embólii. Alebo náhle na ulici žena odpadla, lebo dostala mozgovú mŕtvicu. Dnes sa začína lámať tabu, ktoré tu doteraz bolo, že sa nemohlo povedať nič negatívne o hormonálnej antikoncepcii. Vo Francúzsku aj zakázali istý typ antikoncepcie, pretože v dôsledku jej užívania zomrelo viacero žien práve na mozgovú príhodu.
Hormonálna antikoncepcia podľa väčšiny vedeckých štúdií zvyšuje riziko rakoviny prsníka (Bhadoria, 2013). Výskumníci sa pozreli aj na štúdie, ktoré hovorili, že toto riziko neexistuje. Zistili manipulácie, napríklad v tom, že skupina žien, ktoré brali antikoncepciu boli nefajčiarky a tie, ktoré fajčili, nebrali antikoncepciu; a tak im vyšli výsledky, aké chceli.
Ak by sme chlapcom odporúčali brať steroidy (mužské pohlavné hormóny) len preto, aby mali peknú postavu, považovalo by sa to za neetické. Z etického hľadiska, a teraz nehovorím o náboženskom hľadisku, len z pohľadu prirodzenej bioetiky, nie je prípustné, aby sme zdravým ženám podávali chemické látky (umelé hormóny), ktoré im môžu spôsobiť závažné zdravotné problémy, príp. až smrť. Prvým princípom bioetiky je nikdy neškodiť.
Keď liečime pacienta antibiotikami, tak vždy zvažujeme, že tam môže byť vedľajší účinok. Preto zvažujeme, či benefit, ktorý liek prinesie pacientovi, vyvažuje riziko poškodenia v dôsledku požitia toho lieku. A pokiaľ to dobro nie je väčšie ako negatívum, tak nemáme právo z etického hľadiska takúto liečbu použiť. Chemoterapiu by som nemohla dať zdravej osobe, lebo spôsobuje veľa vedľajších nežiadúcich účinkov. Iba vtedy je to etické, keď sa chemoterapia podáva pacientovi s rakovinou, iba kde je benefit vyšší ako negatívne riziká.
Hormonálnou antikoncepciou škodíme žene, ktorá je ináč zdravá, lebo chceme dosiahnuť sociálnu záležitosť, aby nemala deti.
Každá hormonálna antikoncepcia môže mať potratový účinok, t.z. že zabíja počaté embryo. Výrobcom hormonálnej antikoncepcie sú nateraz známe štyri mechanizmy jej fungovania: prvý je zabránenie ovulácie, aby sa vajíčko neuvoľnilo, druhý predstavuje zhustenie hlienu v krčku maternice, aby sa spermia nedostala k vajíčku. Tretia možnosť je spomalenie peristalitiky vajcovodu, v dôsledku čoho embryo postupuje vajcovodom pomaly, a môže odumrieť predtým, ako sa dostane do maternice. A štvrtý mechanizmus, ktorý nastupuje, keď už došlo k oplodneniu, je taký, že pôsobením hormónov sa zastaví rast výstelky maternice, ktorá potom embryo nemôže prijať. To sa neuhniezdi, odumiera. Tretí a štvrtý mechanizmus predstavujú potrat v skorom štádiu vývoja ľudskej bytosti. Po zdravotných rizikách pre zdravie ženy, je toto ďalší závažný etický dôvod v neprospech hormonálnej antikoncepcie.
Na druhej strane tejto rovnice sú páry, ktoré majú problém otehotnieť a hľadajú nejakú metódu ako prísť ku dieťaťu. Najznámejšou metódou je umelé oplodnenie v skúmavke mimo tela ženy. Najprv sa však pozrime na oplodnenie darcovskými spermiami v tele ženy.
Podstatou je, že sa odoberú spermie od darcu, ktorý podľa našich zákonov musí byť anonymný. Odber sa často robí v zdravotníckom zariadení, v miestnosti s erotickým až pornografickým materiálom, počas mužovej masturbácie. Spermie sa môžu hneď použiť alebo sa zamraziť. Aby sa predišlo zničeniu spermií pri zmrazovaní a rozmrazovaní, pridáva sa k nim chemická látka - kryoprotektant.
Vždy si treba uvedomiť, že keď sa právne normy vo viacerých krajinách výrazne líšia, daná vec predstavuje náročný etický problém. Oplodnenie darcom je v rôznych štátoch rôzne legislatívne riešené, niekde úplne zakázané, inde povolené v najširšej možnej miere. Navyše sa tie právne normy stále menia; napríklad pred 10 rokmi to bolo ináč a odvtedy sa to aj viackrát zmenilo. Je to tak preto, lebo ak je zákrok povolený, vzniká pri darcovstve gamét (spermií) veľký problém s otcovstvom. Kto je otcom toho dieťaťa? Je to darca spermií či manžel ženy, ktorá sa dala umelo oplodniť? Na Slovensku je to tak, že manžel musí vopred dať súhlas, že bude takto počaté dieťa vychovávať ako svoje vlastné a bude oficiálne jeho otcom. Čo sa stane, keď sa pár po čase rozvedie? Žena je vo výhode, lebo dieťa je biologicky jej dieťaťom.
Bol prípad, kedy po úmrtí ženy bojovali proti takémuto otcovi starí rodičia, ktorí žiadali zverenie detí dcéry do svojej starostlivosti. Argumentovali tým, že predstavujú kompletný pár, sú dobre materiálne zabezpečení a navyše sú biologickými príbuznými dieťaťa, na rozdiel od otca, ktorý ho vychovával. Vzniká tu konflikt garancie anonymity darcu s právom dieťaťa poznať svojich rodičov. Slovenský zákon, ktorý anonymné darovanie umožňuje, je v rozpore s medzinárodným Dohovorom o právach dieťaťa (Dohovor, 1989).
Čo myslíte, koľkokrát sa môžu použiť spermie darcu na oplodnenie? U nás je to desaťkrát a sú krajiny, kde to nie je obmedzené. Pri zachovaní anonymity darcu hrozí reálne riziko, že sa poloviční súrodenci stretnú, a môžu nevedomky uzavrieť incestné manželstvo. Okrem možných zdravotných rizík, v prípade odhalenia je takéto manželstvo podľa našich zákonov neplatné.
Pri darcovstve spermií sa otvára otázka prijatia manželského partnera s jeho plodnosťou i s jeho neplodnosťou. Porušuje sa tu sľub, ktorí si manželia dali pri sobáši - milovať v zdraví aj v chorobe. Keď neplodnosť - chorobu partnera neakceptujem, obídem ju tak, že si zadovážim darcu a budem mať dieťa! Túžba po dieťati je veľmi silná, no cieľ neposväcuje prostriedky.
Tiež môžu nastať konflikty medzi dieťaťom a nebiologickým otcom, najmä v období dospievania. Na Lekárskej fakulte učím aj moslimských študentov. Podľa ich práva, žena ktorá sa dá oplodniť spermiami darcu, podviedla svojho muža s niekým iným, čo je posudzované veľmi prísne.
Pri tomto zákroku žena musí podstúpiť hormonálnu hyperstimuláciu vaječníkov, aby vyprodukovala 8-10 vajíčok. Tie sa v Petriho miske oplodnia spermiami, a vzniknú ľudské embryá. Predtým, než sa zavedú do reprodukčného systému ženy, podstúpia embryá v 8- bunkovom štádiu diagnostiku. Odoberie sa z nich 1 bunka a zdravotník prezrie jej chromozómy. Tie embryá, ktoré vyhovujú, sa vložia do maternice alebo zamrazia, tie, ktoré nevyhovujú sa vyhodia.
Z genetického materiálu je možné vyčítať pohlavie i predispozície na niektoré choroby. Tu si rodičia môžu povedať, aké chcú pohlavie dieťaťa, a samozrejme, že len geneticky “nezávadné” embryá sa vyberú na zavedenie do maternice. Čo sa stane s tými zvyšnými súrodencami? Čo s tými miliónmi zmrazených embryí? Zmrazené embryá sa po rozmrazení môžu vložiť do maternice s účelom tehotenstva (najmä pri predchádzajúcom neúspešnom pokuse) alebo sa používajú na výskumné účely (testovanie liekov, výrobu vakcín a pod.). Takto sa manipuluje s embryami.
Články o zdravotných problémoch detí zo skúmavky v médiách nenájdete. Nájdete ich však v odborných medicínskych časopisoch. Ide o väčšiu pravdepodobnosť vývojových vád ako napr. rázštep chrbtice, vývojové defekty v zažívacej sústave, v srdci, syndróm ADHD (hyperaktivity) (Reefhuis, 2009). O psychických problémoch detí zo skúmavky štúdie chýbajú, pretože sa považuje za politicky nekorektné, aby sa spochybnilo právo dospelých mať dieťa.
Do maternice sa vloží viac embryí, aby sa zvýšila pravdepodnosť, že sa uchytia. Často sa uchytia aj všetky 3-4. Také tehotenstvo je pre ženu rizikové. Po inštrukcii lekármi sa žena často rozhodne, že podstúpi redukciu tehotenstva, čo znamená, že niektoré už uchytené embryá, či plody sa zabijú potratom.
Na tento zákrok sa nabaľujú ďalšie etické problémy. Aj tu je ešte možné určiť si pohlavie, resp. zbaviť sa embrya s nechceným pohlavím – najmä ženským. V Číne za politiky jedného dieťaťa bolo bežné, že rodičia si vybrali zachovať práve chlapca. V čínskej populácii tak chýbajú desiatky miliónov žien a muži majú problém nájsť si manželku (Grey, 2011).
IVF je finančne veľmi naročné. U nás sú zo zdravotného poistenia preplácané dva cykly hyperstimulácie vaječníkov a to v čase, keď v zdravotníctve chýbajú prostriedky na základné lieky a kvalitnú starostlivosť pre vážne chorých ľudí.
Sú aj alternatívy týchto postupov, ktoré rešpektujú prirodzené procesy v reprodukčnom systéme ženy. Tieto metódy sa dajú použiť na liečbu neplodnosti, na počatie ale i oddialenie počatia. Určite ste počuli o Billingsovej metóde alebo symptotermálnej metóde, ktorá k sledovaniu krčkového hlienu pridáva meranie teploty a zaznamenávanie charakteristík krčka maternice. Možno menej ste počuli o fertilitycare, ktorá je ešte vylepšením Billingsovej metódy.
Pri prirodzených metódach ide o to, aby pár prevzal zodpovednosť za svoju plodnosť a to tak, aby ju vedel odpozorovať, zaznamenať a potom vedel ako využiť, či nevyužiť plodné a neplodné dni. Dajú sa použiť bez ohľadu na to, či má žena pravidelný alebo nepravidelný cyklus. To, že existujú vysoko efektívne prirodzené metódy plánovania rodičovstva, ktoré rešpektujú plodnosť ženy i muža, by bolo na celú jednu prednášku.
Na metódu naprofertility alebo fertilitycare naväzuje metóda Naprotechnology, ktorá lieči neplodnosť. Jej podstatou je tiež spolupráca so ženou v tom, že si vedie záznamy o svojej plodnosti. Podľa záznamových tabuliek vie lekár zistiť, kde je pravdepodobná príčina neplodnosti a vie zasiahnuť na správnom mieste. Vychádza z prirodzeného cyklu ženy, na rozdiel od umelých metód, ktoré umelo zasahujú do tela. Napr. umelé oplodnenie v skúmavke neplodnosť nerieši, ale ju obchádza. Takýto pár nebude znova plodný, na rozdiel od liečby naprotechnológiou. Tá má pri niektorých diagnózach až 75% úspešnosť v porovnaní s 20% úspešnosťou IVF. (Hilgers, 2004). Páry, ktorým metóda naprotechnológie pomôže, sa stávajú plodnými a neskôr môžu mať ďalšie deti bez potreby podstúpiť ďalšiu liečbu (Stanford, 2008).
Naprotechnológia je to založená na vedeckom poznaní fungovania hormónov estrogén, progesterón a ďalších, a ich ovplyvnení reprodukčného cyklu ženy. U rôznych zdravotných problémov sa ten cyklus ináč prejavuje. Podstatné pri naprotechnológii je, že je tu snaha stanoviť diagnózu, nájsť príčinu toho, prečo konkrétny pár nemôže otehotnieť. Metóda je efektívna aj u párov s nepravidelným cyklom, či v prípade neplodnosti muža. Keďže je to medicínska metóda, nevyhýba sa ani chirugickým zákrokom, ak sú naozaj potrebné. Často sa v liečbe využíva aj zmena životného štýlu, či výživové doplnky, vitamíny, enzýmy, ale aj lieky. Je to metóda, ktorá nezasahuje do manželského styku a snaží sa minimalizovať zásahy do tela ženy.
Táto metóda si vyžaduje dlhší čas na to, aby sa žena naučila poznávať a zaznamenávať svoj cyklus. A tiež vyžaduje trpezlivosť pri terapii. Sú páry, ktoré otehotnejú po troch mesiacoch, no niektorým párom to trvá aj rok a pol.
Pri snahe stať sa rodičmi alebo vyhnúť sa rodičovstvu sú k dispozícii metódy eticky prijateľné i eticky problematické. Prirodzené metódy plánovania rodičovstva patria k tým prijateľným. Metóda Naprotechnológie, ktorá pomáha neplodným párom, nemá závady z hľadiska laickej bioetiky. Dr. Thomas W. Hilgers, ktorý túto metódu rozpracoval, si ju dal aj odobriť v Katolíckej cirkvi, že neporušuje ani princípy jej učenia. Dokonca ju podporil pápež Ján Pavol II.
Samozrejme, táto metóda nie je určená iba katolíkom. Dokonca bola často úspešne použitá aj u párov, ktoré predtým prešli neúspešne umelým oplodnením. Ani táto metóda však nikomu nezaručí na sto percent, že dieťa bude mať. Jednoducho neexistuje právo na dieťa, existuje iba právo dieťaťa na oboch rodičov.
Bhadoria, A.S., Kapil, U., Sareen, N., Singh, P. 2013. Reproductive factors and breast cancer: A case-control study in tertiary care hospital of North India. Indian Journal of Cancer. Year: 2013. Volume: 50. Issue: 4. Page: 316-321.
Dohovor o právach dieťaťa. 1989. Valné zhromaždenie Organizácie spojených národov. 1989.
Grey, E. 2011. Nerovnovážne zastúpenie pohlaví v krajinách so zavedenými programami populačnej kontroly. Zborník z konferencie: Ochrana života XII: Sociálna pediatria dnes. Trnava. 2011
Hilgers, T. W. 2004. The medical and surgical practice of NaProTechnology. Pope Paul VI Institute Press; 1St Edition, 2004. ISBN-13: 978-0974414706
Reefhuis J., Honein M.A., Schieve L.A., Correa A., Hobbs C.A., Rasmussen S.A. 2009. Assisted reproductive technology and major structural birth defects in the United States. Hum. Reprod. 24 (2): 360–6. doi:10.1093/humrep/den387. PMID 19010807.
Stanford J. B., Parnell T.A., Boyle P.C. 2008. Outcomes from treatment of infertility with natural procreative technology in an Irish general practice. J Am Board Fam Med 2008;21(5):375-84. ISSN: 1558-7118
Van Hylckama V, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJM, Rosendaal FR. 2009. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009; 339:b2921 http://www.bmj.com/content/339/bmj.b2921
Relevantné webstránky
http://www.plodar.sk/
http://www.fertilitycare.net/
http://www.naprotechnology.com/
http://www.creightonmodel.com/
http://www.billings.sk/
http://www.ucma.sk/moodle/course/view.php?id=4
http://www.lpp.sk/
Pro-life gynekológovia, ktorí sú špecializovaní v NaProTechnológii
Dovoľujeme si tu zároveň opublikovať aktuálny zoznam pro-life gynekológov, ktorí zároveň poskytujú liečbu neplodnosti metódou NaProTechnology. Ich zoznam preberáme z webstránky www.plodar.sk
MUDr. Ivan Wallenfels, NFPMD Žilina
MUDr. Zuzana Havlíková, NFPMD Trnava
MUDr. Dominika Klimas, NFPMD Nemecko – Koblenz
MUDr. Alena Polomská, NFPMD Kežmarok
KONTAKT
PO BOX 18, 073 01 Sobrance
055 234 5793, 0907 534 623
info@pravonazivot.sk
